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Transição de tratamento de criança autista para rede própria da operadora deve ser gradual, decide TJRO

Plano de saúde recorreu da decisão de negativa para migração de criança da rede particular para clínica própria

by hora1rondonia
30 de setembro de 2025
in Justiça
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A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Rondônia, sob relatoria do desembargador Alexandre Miguel, decidiu que o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), atualmente realizado em clínica particular custeado pela Operadora de plano de saúde, seja gradualmente transferido para a rede própria, o “Espaço Viva Bem”, inaugurado em 2023.

A controvérsia chegou ao Tribunal por meio de apelação da Unimed Centro Rondônia, que contestava a recusa da família em migrar o tratamento para a rede própria, alegando que a manutenção indefinida em clínica particular desequilibrava a relação contratual e aumentava a sinistralidade do plano de saúde. A Sinistralidade é um indicador financeiro que mede a relação entre os custos de sinistros (indenizações pagas) e as receitas obtidas com os contratos (prêmios recebidos) por uma seguradora ou operadora de plano de saúde

Já a defesa do beneficiário argumentava que a mudança poderia prejudicar o vínculo terapêutico da criança e comprometer sua evolução. No primeiro grau, a sentença julgou improcedente o pedido. O Ministério Público opinou pelo não provimento do recurso.

O relator rejeitou a preliminar de cerceamento de defesa levantada pela operadora, entendendo que a prova pericial requerida não era indispensável, já que os autos continham elementos suficientes para julgamento. No mérito, reconheceu a necessidade de equilibrar dois interesses em aparente conflito: de um lado, o direito fundamental à saúde e ao desenvolvimento integral da criança; de outro, a sustentabilidade econômico-financeira do plano de saúde e a regra contratual que privilegia o atendimento pela rede credenciada.

Transição em três fases

Considerando a relevância do vínculo terapêutico no tratamento de pessoas com TEA, o desembargador Alexandre Miguel determinou que a transição não seja abrupta, mas implementada em três etapas graduais:

  • Ambientação (até 60 dias): contato inicial da criança com a clínica “Espaço Viva Bem” e seus profissionais, sem interrupção do tratamento atual.
  • Terapias paralelas (até 90 dias): início de sessões na rede da Unimed em paralelo às já realizadas na clínica particular.
  • Unificação (até 120 dias): substituição progressiva das terapias particulares pelas oferecidas na rede própria, com relatórios técnicos e acompanhamento familiar.

A decisão destaca que, em caso de insucesso na adaptação, o atendimento poderá ser mantido na rede particular, assegurando a proteção ao melhor interesse da criança.

O acórdão reafirma que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, mas também à Lei nº 9.656/98, que regula o setor e permite a substituição de prestadores desde que haja equivalência técnica e comunicação adequada. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de outros tribunais estaduais, a exemplo do São Paulo e do Mato Grosso, foi utilizada para embasar a possibilidade de transição, desde que gradual e planejada, a fim de evitar prejuízos terapêuticos.

A decisão da 2ª Câmara Cível do TJRO foi unânime, publicada na última semana.

 

Assessoria de Comunicação Institucional

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Tags: AUTISMOTJRO
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